感染制御部

感染管理指針2026

八尾徳洲会総合病院の感染管理指針

第1　趣旨

本指針は、八尾徳洲会総合病院における感染管理体制、医療関連感染の予防策等に係る基本方針を示すものである。当院は、本指針に基づき適切な医療関連感染の予防を推進し、患者・利用者サービスの質の保障および安全な医療の提供に努めるものとする。

第2　感染管理のための基本的考え方

当院は、徳洲会の基本理念に基づき、医療関連感染を未然に防ぐことを第一として取り組み、感染症患者発生の際には拡大防止のため、原因の速やかな特定と科学的根拠に基づく対策の実施により制御、終息を図る。職員は、この目標を達成するため、感染管理指針および感染管理マニュアルにのっとった医療を患者・利用者に提供できるように取り組むものとする。

第3　用語の定義

Ⅰ 医療関連感染に係る感染管理指針

Ⅱ 事象の定義及び概念

第4　感染管理体制（医療関連感染対策のための委員会その他の当該病院の組織に関する基本事項）

Ⅰ 感染防止対策部門（感染制御部）の設置

当院は、病院長直下に感染防止対策部門（感染制御部）を設置し、組織的に医療関連感染対策を実施する体制を整える。 感染制御部には、医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師、事務員を配置し、ICT（感染制御チーム)、AST（抗菌薬適正使用支援チーム）を指揮して、HAI対策の推進、職員の健康管理、教育、相談、発生動向監視（サーベイランス）、抗菌薬適正使用推進など、対策実施の適正化および介入を行う。 当院は、HAI対策に関する取組事項（概要）を院内の見やすい場所に掲示して周知するものとする。

Ⅱ 院内感染対策委員会の開催

当院は、HAI対策の推進のためICCを開催する。ICCは、以下に掲げる事項を満たすものとする。

１．ICCの管理および運営に関する規程を定める。
２．ICCの構成員は、病院長、看護部門長、事務部門長、薬剤部門長、検査部門長、感染対策に関し相当の経験を有する職員および診療部門、看護部門、薬剤部門、臨床検査部門、給食部門、事務部門等、各部門を代表する職員等により職種横断的に構成する。
３．月１回程度開催するとともに、重大な問題が発生した場合は適宜開催する。
４．院内の各部署から医療関連感染に関する情報が感染制御部に報告され、感染制御部から状況に応じた対応策が現場に迅速に還元される体制を整備し、重要な検討内容について、HAI発生時および発生が疑われる際の患者への対応状況を含め、病院長へ報告する。
５．HAIが発生した場合には速やかに発生の原因を分析し、改善策の立案および職員への周知を図る。
６．ICCで立案された改善策の実施状況を必要に応じて調査し、見直しを行う。
７． 院内の抗菌薬の適正使用を監視するための体制を整える。特定抗菌薬（広域スペクトラム抗菌薬、抗MRSA薬等）については、届出制の体制を整備する。
８．検体からの薬剤耐性菌の検出情報、薬剤感受性情報など、HAI対策に重要な情報が臨床検査部門から診療部門へ迅速に伝達されるよう、院内部門間の感染症情報の共有体制を確立する。

Ⅲ 感染制御チーム（Infection Control Team：ICT）活動の推進

当院は、HAI防止に係る諸対策の推進を図るため、感染管理部門内の直下にICTを設置する。院長は、ICTが円滑に活動できるよう、ICTの院内での位置付けおよび役割を明確化し、院内の全ての関係者の理解および協力が得られる環境を整える。

１．当院は、ICTの具体的業務内容を明確にする。
２．ICTは、加算要件を満たす医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師等の職員により構成する。
　　また、その他各部門の担当者で構成する
３． ICTは、以下の活動を行う。

Ⅳ.　抗菌薬適正使用支援チーム（Antimicrobial Stewardship Team：AST）活動の推進

当院は、薬剤耐性（AMR）対策の推進、特に抗菌薬の適正使用の推進を図る。抗菌薬適正使用支援加算を取得する場合は、以下の要件を満たすものとする。

１．院内にASTを設置し、感染症治療の早期モニタリングとフィードバック、微生物検査・臨床検査の利用の適正化、抗菌薬適正使用に係る評価、抗菌薬適正使用の教育・啓発等を行うことによる抗菌薬の適正な使用の推進を行う。
２．ASTは、加算要件を満たす医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師で構成する。
３．ASTは以下の業務を行う。

Ⅴ 感染防止対策地域連携の実施

感染防止対策加算１を算定する当院においては以下を行う。

第５ 医療関連感染対策のための職員に対する教育、研修等

ICTは、HAI対策を推進するため、職員に対する研修等を以下のとおり企画し実施する。

１．HAI対策のための基本的考え方および具体的方策について、職員に周知徹底を行うことで、個々の職員のHAIに対する意識を高め、業務を遂行する上での技術の向上等を図る。
２．病院の実情に即した内容で、職種横断的な参加の下で行う。
３．病院全体に共通するHAIに関する内容について、年2回程度、定期的に開催するほか、必要に応じて開催する。欠席者に関してはe-learningや資料配付を行う。
４．研修の実施内容（開催又は受講日時、出席者、研修項目、評価）について記録し保管する。
５．会議、院内メールなど、感染管理に関する情報提供を随時行い日々の感染対策を推進する。

第６ 感染症発生状況の監視と発生状況の報告

１． 感染症発生状況の監視（サーベイランス）として、感染防止対策部門は、日常的に院内における感染症の発生状況を把握するシステムとして、病院の状況に合わせて以下のサーベイランスを実施し、結果を感染対策に反映させる。 また、厚生労働省サーベイランス事業（JANIS）、感染対策共通プラットホーム（J-SIHIP）など第三者機関のサーベイランスに参画し、ベンチマーキングを行う。
２．当院は、感染症に係る院内の報告体制を確立し、必要な情報が感染防止対策部門に集約されるよう整備する。また、保健所や徳洲会本部へ必要な報告を可及的速やかに行う。

第７ 医療関連感染発生時の対応

当院の感染防止対策部門は、HAIの発生又はその兆候を察知したときは、以下に沿って、迅速かつ適切に対応する。

第８　新興感染症への対応

１．八尾市保健所、八尾市医師会と連携し、感染対策向上加算2又は感染対策向上加3の医療機関と合同で、年1回は新興感染症等の発生を想定した訓練を実施する。
２．新興感染症の発生時等に、都道府県等の要請を受けて感染症患者を受け入れる体制を有し、そのことをHPで公開し、随時更新する。
３．新興感染症の発生時等に、感染症患者を受け入ることを念頭に、汚染区域や清潔区域のゾーニングを行うことができる体制（西外来→感染症外来、4階西病棟→感染症病棟）を有する。
４．河内地域感染管理ネットワーク(KICN)に参画する。
５．中河内感染対策協議会（八尾市・柏原市圏域）に参画する。

第９　患者等に対する当該指針の公開

病院感染管理指針は、当院のホームページに掲載し、患者および家族並びに利用者が閲覧できるように配慮する。また、外来の掲示版に「感染対策に関する取組事項」を啓示する。

第１０　感染管理組織図

• 附則
• 本指針は2013（平成25）年10月22日より実施する
• 2015（平成27）年4月1日改訂
• 2018（平成30）年4月1日改訂
• 2019（平成31）年1月1日改訂
• 2019（令和元）年4月1日改訂
• 2019（令和元）年8月15日改訂
• 2020（令和2）年4月1日改訂
• 2022（令和4）年4月1日改定
• 2023（令和5）年4月1日改定
• 2024（令和6）年4月1日改定
• 2025（令和7）年10月1日改定
• 2026（令和8）年4月1日改定

感染対策部門設置規程2026

感染防止対策部門設置規程

（設置）
第１条　八尾徳洲会総合病院における医療関連感染対策を積極的に推進するとともに、院内の衛生管理の徹底を図るため、「院内感染防止対策委員会（Infection Control Committee：ICC）」（以下「ICC」という）を置く

（所管事項）
第２条　ICCは、次の各号に掲げる事項について審議する。

2. 医療関連感染の予防対策に関すること。
3. 感染症の疫学調査・研究に関すること。
4. 消毒・清掃等清潔状態の保持に関すること。
5. 感染症防止のための施設整備に関すること。
6. 職員等への周知・啓発・指導など教育に関すること。
7. 感染対策費用の予算化についての提言・勧告に関すること。
8. その他ICCにおいて必要と認めた事項に関すること。
9. 新興感染症発生時、大阪府の要請に応じ他の医療機関への支援に関すること
10. 上記支援を行う3年以上のICU経験あるICU看護師＊2名を決定すること
＊特定認定看護師（認定看護師含む）あるいは特定行為研修修了者を優先とする

（組織）
第３条　ICCは、委員２０人以内で組織し、次に掲げるものをもって構成する。

2. 病院長
3. 看護部門、事務部門、検査部門、薬剤部門の責任者
4. 感染症対策に関して相当の経験を有する者
5. 診療科部長及び医長職以上の者、研修医（1年次あるいは2年次）
6. 委員の任期は２年とする。ただし再任を妨げない。

（委員長及び副委員長）
第４条　委員長は、病院長の職にある者をもって充てる。

2. 副委員長は、委員長が指名する。
3. 委員長は、ICCの事務を総理する。
4. 副委員長は、委員長を補佐し、委員長に事故があるときは、副委員長がその職務を代行する。

（会議）
第５条　ICCは、概ね毎月１回以上開催するものとし、委員長がこれを召集、委員長がその議長となる。定例は第３金曜日とする。構成員（２．３．４）が参加できなかった場合は臨時で会議を開催する。

2. 委員長が必要と認めるときは、委員会を随時開催することができる。
3. ICCは、委員の過半数が出席しなければ会議を開くことができない。
4. 委員長が必要と認めた時は、委員以外の者を委員会に出席させて意見を聞くことができる。
5. ICCは開催ごとに議事録を作成し委員長の承認のもと三役に提出する。
（本年度分と前年度分を紙媒体で保管）

（ICCの決定事項）
第６条　ICCの審議の可否は、出席委員の過半数の同意を得て行うものとし、同数の時は、委員長の決するところによる。

2. 委員長は、委員会で審議した結果を四役会議に報告し、承認を受けなければならない。

（感染防止対策部門の設置）
第7条　医療関連感染対策を推進するため、感染防止対策部門を設置する。

2. 病院長直下に、感染制御部を設置する。
3. 感染制御部に、感染管理担当者を１名以上の専従を配置する。
4. 感染制御部の下部組織として、感染制御チーム（ICT：Infection Control Team）と抗菌薬適正使用推進チーム（AST：Antimicrobial Stewardship Team）を設置する。
5. ICTの下部組織としてICTリンクナース会を設置する。
6. ICCの直下に歯科感染対策委員会を設置する。

（庶務）
第８条　ICCの庶務は、総務課で処理する。

（委任）
第９条　この規程に定めるもののほか、ICCの運営について必要な事項は、委員長がICCに諮り定める。

（規程の改訂）
第１０条　この規程を改正しようとするときは、ICCの審議を経る。

感染制御部（感染防止対策部門）設置規定

（趣旨）
第１条　この規程は、感染制御部の組織及び運営に関し必要な事項を定める。

（目的）
第２条 感染制御部は、病院長の管理の下に、病院における感染症の発生の予防及び適切な対応、また地域における感染管理支援を行うとともに、感染管理に関する諸問題を具体的に検討し、医療の安全性の向上を図ることを目的とする。

（業務）
第３条 感染制御部は、次の各号の業務をつかさどる。

2. 院内感染予防対策に関すること。
3. 病院職員に対するワクチン接種に関すること
4. 感染防止対策に係る地域連携に関すること
5. 新興・再興・輸入感染症動向の把握及び地域への情報発信に関すること
6. 生物テロの対応に関すること
7. 国際的に関心の高い感染症への対応に関すること
8. その他感染管理に関すること

（職員及び職務）
第４条 感染制御部に、統括部長を置く。統括部長は専従あるいは専任配置とし、医師あるいは看護師(感染管理の資格を有する者)とする。

2. 前項に規定する者のほか、次の職員を置くことができる。部長を専従配置とし、医師あるいは看護師(感染管理の資格を有する者)とする。
3. 副部長を専従あるいは専任配置とする。医師、看護師、薬剤師、検査技師のいずれかとする。
4. 部長補佐として、事務員1名を専従配置とする。技術職員数名を専従あるいは専任配置とする。その他の職種は専任あるいは兼任配置とする。
5. 統括部長は、前項第１号から第2号までに定める者の職務は全体的統括を役割とする。
6. 部長は、統括部長の補佐及び地域連携を役割とし、主にICTと感染管理を行うことで地域と院内の感染症を制御する。
7. 副部長は、ICT担当とAST担当とし、各チームのリーダーとする。
8. 部長補佐は、部長の業務を補佐しながら感染管理実務担当者として、地域・院内の感染を制御する。
9. 技術職員は、ICTおよびASTによるチーム編成を行い感染管理実務担当者として感染症を制御する。

（活動内容）
第５条 感染制御部は、次の各号に掲げる活動を行う。

2. 保健所、地域の医師会と連携し、感染対策向上加算2又は感染対策向上加3の医療機関と合同で、年4回以上カンファレンスを実施(このうち1回は新興感染症等の発生を想定した訓練を実施する。) （本年度分及び前年度分を紙媒体で保管）
＊事務連絡 令和４年7月26日疑義解釈資料の送付について（その19）
3. 河内地域感染管理ネットワーク(KICN)に参画する。
4. 中河内感染対策協議会（八尾市。柏原市圏域）に参画する。
5. 感染対策向上加算２・感染対策向上加算３または外来感染対策向上加算の届出を行った保健医療機関に対し、必要時に院内感染対策に関する助言を行う。
＊事務連絡 令和４年7月26 日疑義解釈資料の送付について（その19）
6. 新興感染症の発生時等に、都道府県等の要請を受けて感染症患者を受け入れる体制を有し、そのことを自治体HPで公開し、随時更新する。
7. 全国のサーベイランスである院内感染対策サーベイランス(JANIS：検査部門,全入院部門,ICU部門,手術部位感染部門)、感染対策連携共通プラットフォーム(J-SIPHE：手指衛生,微生物,デバイス,抗菌薬)に参加する。（参加証明書を保管）
8. 新興感染症の発生時等に、感染症患者を受け入ることを念頭に、汚染区域や清潔区域のゾーニング(パンデミック時は、重症はICU、中等症および軽症は４階西病棟で陰圧個室管理とする)を行うことができる体制を有する。
9. 抗菌薬の適正使用を監視するための体制をASTと構築する。
10. 感染防止対策向上加算1に係る届出を行った医療機関と感染防止対策に関する評価を少なくとも年1回行い、当該医療機関にその内容を報告する。
11. 感染制御チームの専従看護師が、1年間に4回以上、加算2、3又は外来感染対策向上加算の医療機関に赴き院内感染対策等に関する助言を行う。（直近1年分の書類保管）
介護保健施設または指定障害者支援施設などから求めがあった場合い当該施設へ赴く場合は、施設基準に準じる
12. システムの構築と運営

13. サーベイランスの実施

14．教育の実施および評価

15．感染防止技術の検討と導入
16．職業感染防止対策の推進

17．コンサルテーション（相談）の実施と介入

18．抗菌薬適正使用への推進

19．療養環境における衛生管理への指導

20．院内保育室における衛生管理の指導
21. 日報による院内ラウンドの実施

22.学会・研究・研修への積極的な参加

（権限）
第６条 感染制御部は、以下に掲げる権限を有する

2. 組織横断的に感染症発生（アウトブレイク含む）に関する調査と介入・指導ができる。 3. 職種、職位を問わず感染対策の改善、助言、指導ができる。

（報告）
第７条 感染症発生時の調査・介入事項を速やかに病院長に報告する義務を有する。

感染制御チーム（ICT:Infection Control Team）設置規程

（趣旨）
第１条　この規程は、ICTの組織及び運営に関し必要な事項を定める。

第２条 次の各号に掲げる職員から構成されるInfection Control Teamインフェクションコントロールチーム（以下「ICT」という。）を組織し、院内感染防止及び院内感染発生時に対応する実務を行う。

2. 感染症対策に３年以上の経験を有する専任の常勤医師 若干名（ア）
3. ５年以上感染管理に従事した経験を有し、感染管理に係る適切な研修を修了した専任の看護師 若干名（イ）
4. ３年以上の病院勤務経験を有する感染防止対策に係る専任の薬剤師 若干名（ウ）
5. ３年以上の病院勤務経験を有する専任の臨床検査技師 若干名（エ）
6. その他必要と認める者
7. 前項第１号及び第２号に定める者のうち１名は専従とする。
8. 構成員の任期は２年とし、再任を妨げない。

第３条　ICTの活動内容

2. 感染制御部と連携し、院内の感染管理を行う。
3. 最新のエビデンスに基づき、自施設の実情に合わせた標準予防策、感染経路別予防策、職業感染予防策、疾患別感染対策、洗浄・消毒・滅菌、抗菌薬適正使用等の内容を盛り込んだ手順書（マニュアル）を作成、電子カルテ（院内端末）に掲載する。紙媒体は、本館（看護部）と南館（感染制御部）に設置する。なお、手順書は定期的に新しい知見を取り入れ年１回程度の点検及び見直しを行う。
4. 職員を対象として、少なくとも年2回程度、定期的に院内感染対策に関する研修を行う。なお当該研修は、医療安全管理の体制確保のための職員研修とは別に行うものとする。（「第5医療関連感染対策のための職員に対する研修」参照）（本年度分及び前年度分を紙媒体で保管）
5. 1週間に1回程度（毎週火曜日）、院内を巡回し医療関連感染事例を把握するとともに、感染防止対策の実施状況の把握、確認、指導を行う。感染制御チームによるラウンドは、原則チームのメンバーが全員で行うが、状況により、少なくとも2名以上で行い、必要に応じて各部署を巡回する。なお、各病棟を毎回巡回することを基本とするが、耐性菌の発生状況や広域抗生剤の使用状況などから、病棟ごとの院内感染や耐性菌の発生リスクの評価を定期的に実施している場合には、少なくともリスクの高い病棟を毎回巡回し、それ以外の病棟についても巡回を行っていない月がないものとする。患者に侵襲的な手術・検査等を行う部署についても、2か月に1回以上巡回する。
（直近2ヶ月分を紙媒体で保管）
事務連絡 令和４年6月１日疑義解釈資料の送付について（その 10）
6. 微生物学的検査に係る状況を記した「感染情報レポート」を週1回作成し、院内で疫学情報を共有するとともに、感染防止対策に活用する。

対象微生物
1）耐性菌（MRSA、MDRP、CRE、MBL、VRE、ESBL）
2）CDtoxin
3）感染症法で監視している感染症
4）季節性感染症（入院）インフルエンザ　COVID-19
5）感染性胃腸炎（入院）サルモネラ、キャンピロ、ノロウイルス

（ICT会議）
第４条 　奇数月１回（第2水曜日）を定例として地域とのICT会議を開催する。ただし、統括部長または部長が必要と認めたときは、臨時に開催することができる。

（計画・報告）
第５条 　ICTは毎年リスクアセスメントを行い、年間計画を立て実践し評価する

2. 年間活動計画を立案し、病院長・院内感染防止対策委員会に報告する
3. 年度末に活動評価を実施し、次年度の計画を立案する
4. 毎月の活動内容について、院内感染防止対策委員会に報告する
5. 感染症発生時の調査・介入事項を速やかに病院長に報告する義務を有する

抗菌薬適正使用推進チーム　AST（Antimicrobial Stewardship Team）設置規程

（趣旨）
第１条　この規程は、ASTの組織及び運営に関し必要な事項を定める

第２条 次の各号に掲げる職員から構成される抗菌薬適正使用チーム（以下「AST」という。）を置く。

2. 感染症の診療について３年以上の経験を有する専任の常勤医師 若干名（ア）
3. ５年以上感染管理に従事した経験を有し、感染管理に係る適切な研修を修了した専任の看護師 若干名（イ）
4. ３年以上の病院勤務経験を有する感染症診療にかかわる専任の薬剤師 若干名（ウ）
5. ３年以上の病院勤務経験を有する微生物検査にかかわる専任の臨床検査技師 若干名（エ）
6. その他必要と認める者
7. 構成員の任期は２年とし、再任を妨げない。

第３条 ASTの活動内容

2. 感染制御部と連携し抗菌薬適正使用の推進を図る。
3. 広域抗菌薬等の特定の抗菌薬を使用する患者、菌血症等の特定の感染症兆候のある患者、免疫不全状態等の特定の患者集団など感染症早期からのモニタリングを実施する。また週1回（毎週火曜日）ASTラウンドを実施する。（ア）
4. 感染症治療の早期モニタリングにおいて、設定した対象患者を把握後、適切な微生物検査・血液検査・画像検査等の実施状況、初期選択抗菌薬の選択・用法・用量の適切性、必要に応じた治療薬物モニタリングの実施、微生物検査等の治療方針への活用状況などを経時的に評価し、必要に応じて主治医にフィードバックを行いカルテ記載する。（イ）
5. 適切な検体採取と培養検査の提出（血液培養の複数セット採取など）や、施設内のアンチバイオグラムの作成など、微生物検査・臨床検査が適正に利用可能な体制を整備する。（ウ）
6. 院内の抗菌薬の適正使用を監視するための体制を構築する。特に、特定抗菌薬（広域スペクトラムを有する抗菌薬、抗MRSA薬等）については、届出制の体制をとる。（９）
7. 抗菌薬使用状況や血液培養複数セット提出率などのプロセス指標及び耐性菌発生率や抗菌薬使用量などのアウトカム指標を定期的に評価する。（エ）
8. 抗菌薬の適正な使用を目的とした職員の研修を少なくとも年2回程度実施する。（本年度分及び前年度分を紙媒体で保管）また院内の抗菌薬使用に関するマニュアルを作成する。また、研修、マニュアルには、外来における抗菌薬適正使用に係わる内容を含める。（カ）
9. 院内で使用可能な抗菌薬の種類、用量等について定期的に見直し、必要性の低い抗菌薬について院内での使用中止を提案する。（キ）
10. 外来における過去1年間の急性上気道感染症及び急性下痢症の患者数並びに当該患者の経口抗菌薬の処方状況を把握し、第三者機関へのデータ提供を行う。（オ）
11. 他の保健医療機関から、抗菌薬適正使用推進に関する相談などを受ける体制を整備し、地域カンファレンスの場を通じて周知する。また、地域カンファレンスの際、最新の情報提供により抗菌薬適正使用に関する助言を行う。（20）

ICTリンクナース会の設置規定

（趣旨）
第１条　この規定は、ICTリンクナース会の組織及び運営に関し必要な事項を定める

第２条　次の各号に掲げる職員から構成されるICTリンクナースチーム（以下「リンク」という。）を置く。

2．各部署より推薦され、看護部長が任命した看護師とする。
3．構成員の任期は２年とし、再任を妨げない。

第３条　ICTリンクナースの活動内容

2．医療関連感染対策を自部署の職員に周知徹底する。
3．現場の感染対策上の課題を抽出し、ICTと一緒に改善活動を行う。
4．アウトブレイク・クラスターの制御、発生時の迅速な対応をICTと一緒に行う。
5．Surveillanceへの協力
6．感染管理教育への協力
7．研修会、学会などに参加し、最新のちしきや情報を会議で共有し現場に提供する。

（ICTリンクナース会議） 第４条　月1回（第３金曜日）定例として、ICTリンクナース会議を開催する。

歯科感染対策委員会設置規程

（趣旨）
第１条　この規程は、歯科感染対策委員会の組織及び運営に関し必要な事項を定める。

第２条 院内感染対策委員会の下部組織として設置し、次の各号に掲げる職員から構成される。

2. 委員長は歯科医師とし、副委員長に看護師とする。
3. 院内感染防止対策に係る研修を受けた歯科医師。
4. 歯科衛生士
5. ５年以上感染管理に従事した経験を有し、感染管理に係る適切な研修を修了した看護師
6. その他必要と認める者
7. 委員の任期は２年とする。ただし再任を妨げない。

第３条　歯科感染対策委員会の活動内容

2. 感染制御部と連携し、歯科・口腔外科外来診療における感染管理を行う。
3. 最新のエビデンスに基づき、自施設の実情に合わせた歯科におけるにおける標準予防策、感染経路別予防策の見直しを行う。
4. 新型インフルエンザ等感染症等に係る事業継続計画を策定し、定期的に見直しをする。

（ICT会議） 第４条 　3ヶ月に１回（原則第2月曜日）を定例として歯科感染対策委員会を開催する。
ただし、委員長が必要と認めたときは、臨時に開催することができる。

本規程は2024（令和6年）年5月1日より実施する。

八尾徳洲会総合病院　感染防止対策部門組織図　2026年4月1日

• この規程は、2002年4月1日から施行する。
• この規程は、2002年10月1日に改定する。
• この規程は、2003年11月1日に改定する。
• この規程は、2004年10月1日に改定する。
• この規程は、2005年11月1日に改定する。
• この規程は、2006年10月1日に改定する。
• この規程は、2007年6月1日に改定する。
• この規程は、2008年2月25日に改定する。
• この規程は、2009年11月1日に改定する。
• この規程は、2010年7月1日に改定する。
• この規程は、2011年4月1日に改定する。
• この規程は、2012年4月1日に改定する。
• この規程は、2012年6月1日に改定する。
• この規程は、2013年9月1日に改定する。
• この規定は、2013年10月1日に改定する。
• この規定は、2015年4月1日に改定する。
• この規定は、2017年9月1日に改定する。
• この規定は、2023年4月1日に改定する。
• この規定は、2024年4月1日に改定する。
• この規定は、2024年5月1日から施行する。
• この規定は、2025年10月1日から施行する。
• この規定は、2026年4月1日から施行する。

院内感染対策に関する取り組み事項2026

感染管理のための基本的考え方

感染管理のための基本的考え方

当院は、徳洲会の理念に基づき、医療関連感染（HAI）を未然に防ぐことを第一として取り組み、感染症患者発生の際には拡大防止のため、原因の速やかな特定と科学的根拠に基づく対策の実施により制御、終息を図ります。職員は、この目標を達成するため、感染管理指針および院内感染管理マニュアルを遵守し、安全な医療・ケアを患者・家族に提供できるように取り組みます。

第２. 感染管理体制の充実を図ります。

院内感染対策委員会を設置し、HAI対策の推進を図ります。病院長直下には、感染制御部を設置し、組織的にHAI対策を実施し感染を制御します。また、チーム医療として感染制御チーム、抗菌薬適正使用支援チームを設置し、毎週ラウンドを実施し、HAIに係る対策の推進及び薬剤耐性菌対策として抗菌薬の適正使用の推進を図ります。

第３. 職員に対して教育、研修を実施します。

HAI対策のための基本的考え方および具体的方策について、職員に周知徹底を行います。個々の職員のHAIに対する意識を高め、業務を遂行する上での知識・技術の向上を図ります。また、定期的に全職員に対して、HAIに関する教育・研修を実施します。

第４. 感染症の監視と発生時の迅速な対応を実施します。

日常的に院内における感染症の発生状況を把握するシステムを有し、HAIの発生、またはその兆候を察知したときは、迅速かつ適切に対応します。

第５. 他の医療・介護機関等との連携体制を推進していきます。

他の医療機関と合同で、定期的にHAI対策に関するカンファレンスを開催します。また、河内地域のネットワークなどに参画し、地域における医療・介護・福祉・保育の感染制御を支援します。

第６. 新興感染症に対応できる体制を構築します。

保健所、医師会と連携し、他の医療機関と合同で新興感染症等の発生を想定した訓練を定期的に実施します。また、新興感染症の発生時等には、都道府県等の要請を受けて感染症患者を受け入れる体制を迅速に構築し対応します。

病　院　長
2025年4月1日改定

2026年4月1日改定

院内感染対策に関するご協力のお願い

1. 手指衛生

もっとも重要な感染予防策は、手指衛生（手洗いまたは手指消毒）です。
当院では、すべての職員へ患者さんに触れる前と後に、手指衛生を行うことを義務付けています。職員の手指衛生が不十分と思われる場合は、遠慮なくご指摘ください。患者および付添いの方々も、以下の要領で手指衛生へのご協力をお願いいたします。

手指衛生を行うタイミング

病室に入る前および病室を出た後

食事の前

トイレの後

手指衛生の方法

手指に目に見える汚れがなければ、擦り込み式の手指消毒薬をお使いください。

手指に目に見える汚れがあるときは、流水と石鹸による手洗いをお願いします。

2. 咳エチケット

咳やくしゃみが出るときは、ティッシュで口元を押さえるか、マスクの着用をお願いいたします。口元を押さえたティッシュは近くのゴミ箱に捨て、手指衛生を行うようお願いいたします。
下記の症状がある方は、速やかに受付までお知らせください。 また、マスクの着用をお願いいたします。また、マスクは院内コンビニエンスストアにて販売しております。

• 発熱
• 悪寒
• 咳
• のどの痛み
• 鼻水

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