Ⅴ 上手なつきあいかた

A.体重測定

糖尿病患者さんの中には肥満を伴っている方も少なくありません。
体の脂肪が増えると、インスリンの働きが悪くなり血糖値が高くなることにつながります。 また、体重は普段の食事療法や運動療法がうまく実施できているかを確認する一つの目安にもなります。
適切な体重維持のために、ご自宅でも体重を測りましょう！

C.血糖測定

自己血糖測定（ＳＭＢＧ：self-monitoringofbloodglucose）とは、自己検査用グルコース測定器を用いて、患者さんが自分の血糖値を測定することです。
日常の血糖値を知り、インスリンを決められた範囲内で調整したり、食事療法や運動療法を見直すことで、良好な血糖コントロールを目指すことができます。
ただ測定して記録するだけでは、効果が半減してしまいます。

D.皮下間質液中グルコース濃度測定
（間歇スキャン式持続グルコースモニタリングシステム：FreeStyleリブレ）

ブドウ糖は血管から間質液中に移動します。
間歇スキャン式持続グルコースモニタリングシステム：（以下FreeStyleリブレ）は、間質液中のグルコース濃度の変動を継続的にモニタリングすることで、 食事や運動、糖尿病治療薬による血糖値への影響をリアルタイムに推測することができます。

A.シックデイ

糖尿病の患者さんも風邪をはじめとする様々な病気にかかります。
その際、発熱・下痢・嘔吐・食欲不振などの体調不良になり、血糖値が乱れやすくなった状態を「シックデイ」と呼びます。 シックデイは対応を誤ると急速に病状が悪くなったり、場合によっては糖尿病昏睡（ケトアシドーシス）を起こすこともあります。

◎安静と保温に努めましょう。

◎脱水予防のため水やお茶で水分摂取をしましょう。
目安は1時間あたり100ml、少なくとも1日1000～1500mlは摂取してください。

◎食欲がなくても、おかゆやうどん、果物など炭水化物をなるべく摂取しましょう。

◎食事摂取ができなくても自己判断でインスリンや内服を中止しないでください。
食事量が減っても、病気のストレスで逆に高血糖になる場合もあります。

◎血糖自己測定によりなるべくこまめに（3～4時間）血糖測定を行いましょう。

次のような場合は早めに医療機関を受診して下さい

• 嘔吐や下痢が1日以上続き、食事がとれない状況が続くとき
• 高血糖（350㎎/dl以上）と尿中ケトン体陽性が1日以上続くとき
• 38℃以上の高熱が2日以上続き、改善傾向がみられないとき
• 腹痛が強いとき
• 胸痛や呼吸困難、意識混濁がみられるとき
• 脱水症状が激しい、または著しい体重減少がみられるとき
• インスリン注射量や経口血糖降下薬の服用量が自分で判断できないとき

B.手術を受けるとき

手術のストレスや感染などによって血糖値は乱れやすくなります。特に全身麻酔を必要とするような手術では、手術というストレス刺激によって 血糖値を上昇させるインスリン拮抗ホルモンが増加するため、血糖値が高くなります。

高血糖の状態が続くと、免疫機能が低下し、感染のリスクも高くなる他、傷が治りにくくなるため、手術の時には血糖の管理が重要になります。

血糖値が高いと手術を延期することもあります。
手術延期の目安は、

尿中ケトン体陽性
空腹時血糖200mg/dL以上
食後血糖300mg/dL以上

いずれかがあり、
昏睡に至る可能性がある場合です。

予定手術の場合は、できる限り1～2週間前には空腹時血糖100～140mg/dLまたは食後血糖を160～200mg/dLにコントロールするなど適切な血糖コントロールを保つことが大切です。

手術によるストレスで血糖値が変動しやすく、また手術や検査のために絶食になることもあるため、入院前に経口血糖降下薬を使っている方はインスリン注射に変更することもあります。

食事が開始されれば、元々経口血糖降下薬を使っていた場合は血糖値をみながら内服薬に戻しますが、インスリンを継続しなければならない場合もあります。
インスリン注射を継続する場合は入院中に使用薬剤や量を調整していきます。

A.療養におけるストレス

糖尿病が皆さんの生活に与える影響は少なくありません。
個人差はありますが、これまでの糖尿病のない生活が一変したと感じる人もいるでしょう。その変化に対応していくことが難しいとき、療養を続けることが嫌になったり、 自分の健康に無関心になったり、治療を中断してしまうこともあるかもしれません。
糖尿病患者さんが感じるストレスには、以下のようなものがあります。

• 好きなだけ食べたい
• 薬を飲むのは面倒くさい
• インスリンなんか絶対にいや
• 身体は何ともないのに・・
• 医療費が高すぎる
• 低血糖が怖い
• 家族は文句ばっかり言う
• 人には知られたくない

糖尿病のためにストレスを抱えているという人の割合は９割とも言われています。ストレスをためやすい人の特徴として、(1)頑張りすぎる(2)我慢しすぎるといったことが指摘されています。また、(3)感情を表現することが苦手な人や、(4)ひとりで抱え込みやすい人も、ストレスが強くなる傾向にあります。

もしあなたが今、療養において強いストレスを感じているのなら、そのことを主治医の先生やその他の医療スタッフに相談してみましょう。
きっと一緒になって解決策を考えてくれるはずです。

B.ストレス反応と対処法

ストレスへの対処を考える際に大切なことは、まずご自身のストレス状態をきちんと知るということです。ストレスがかかっていることに気づかなければ、 ストレスに対処することもできません。
私たちがストレスを感じると、こころや身体に様々な反応が表われます。
おもなストレス反応には以下のようなものがあります。
あなたにも当てはまるものはありませんか？

ストレスへの対処法にも様々なものがあります。個人差も大きいため、自分に合った解消法をいくつか見つけておくことが大事です。
ストレスの対処方法は以下のように分類することもできます。
問題や状況に合わせて使い分けましょう。

問題焦点型

• 問題解決の方法を考える
• 状況を変えるために積極的に行動する
• 自分の能力を高める
• 結果と利益/損失を考える

情動焦点型

• 感情を調整し気分を変える
• ものの見方を変える
• 問題を先送りにする

情動焦点型のストレス対処法としては以下のようなものがあります。
休養を中心とした「リラクゼーション」と、身体を活発に動かすことで発散する「アクティベーション」をバランス良く取り入れると良いでしょう。
また、ストレス対処は『質より量』と言われており、手軽なものでも、たくさんの手段を持っている方がよいと言われています。

これらのストレス対処法には問題点もあります。
問題焦点型のストレス対処は、解決方法がうまくいかなかった時に「自分ではどうしようもない」「もう嫌だ」とストレスを増悪させてしまうこともあります。
また、情動焦点型のストレス対処は、問題を先送りにしてしまうために解決が遅れる、こころの負担を減らすために食べ過ぎ、喫煙、飲酒など健康を損ねる結果に繋がることもあります。
あなたの抱えているストレスに対して問題焦点型、情動焦点型のどちらのストレス対処も上手く使ってストレスとうまく付き合っていきましょう。

ストレスに負けないために、対処するための原動力を普段から高めておくことも効果的です。原動力を高めるために次の４つに注意してみましょう。

• 身体のエネルギー
  メリハリのある規則正しい生活を送る、十分な睡眠を取る、なるべくバランスの良い食生活を心がける、適度な運動をする、自分の趣味を楽しむことが大事です。
• こころのエネルギー
  自分はなんとかできる、なんとかなるという気持ちを持つこと。前向きに物事を捉え、積極的な気持ちを持っておけるといいでしょう。
• 正確な情報と冷静な判断
  正しい情報を集め、比べて考え、判断、選択できる力が必要です。自分の価値観や優先順位に気づくこともあるかもしれません。
• サポート
  ひとりで何でもやろうとするのではなく人に頼ることができるといいでしょう。家族や友人などのサポートだけではなく、医療者や公的機関などもあなたにとって のサポートのひとつです。普段から関わりを持っておくことで相談しやすい関係を築いておくと安心です。

A.糖尿病と足の関係

糖尿病足病変とは？

糖尿病患者さんの下肢に生じるトラブル全般（靴擦れ・外傷・胼胝:たこ・鶏眼:魚の目・乾燥・亀裂・白癬:水虫など）のことをいいます。
軽症でも進行すると足の組織が死んでしまうこと（壊疽:えそ）に繋がり、足を切断しなくてはならない場合があります。

高血糖の状態が続くと、末梢神経に障害が起きます。神経障害には運動神経障害・感覚神経障害・自律神経障害の3つがあります。

1. 運動神経障害によって、筋肉が萎縮したり、関節の骨の支持力の低下から足や関節に変形が生じ、体重のかかる部分に偏りができて胼胝や鶏眼ができやすくなります。
2. 自律神経障害によって、汗をかきにくくなり乾燥しやすくなるので、ひびや 亀裂が生じやすくなり傷ができやすくなります。
3. 感覚神経障害によって、傷ができたときにすぐに気づかなかったり熱さに鈍くやけどをする危険があります。
   また高血糖で動脈硬化が進むと、血流が悪くなります。そうすると傷ができたときに血液がうまく指先まで届かずに傷が治りにくくなります。 更に高血糖は体の免疫力を低下させるので細菌に感染しやすくなります。

B.セルフケア

糖尿病足病変での下肢切断は適切なケアで85％は予防ができます。
血糖コントロールを良好に保つことと同時に、ご自宅でのセルフケアがとても大切になります。 足病変のリスクが高い方はもちろん、リスクが低い方も予防のために毎日実施するようにしましょう。

(1)足の観察

神経障害がある方は症状を自覚しにくいことがあります。
異常の早期発見のために、毎日足を観察する習慣をつけましょう

よくあるトラブルと起こりやすい場所

くつやくつ下を脱いだとき、お風呂に入るときなど観察しやすいタイミングで1日1回は実施しましょう。
目が見えにくい方は虫眼鏡や鏡を使うと見えやすくなります。 指の間やかかとの後ろなどは見えにくいのでよく観察しましょう。

(2)清潔に保つ

足の清潔を保つために、毎日洗うようにしましょう。

湯の温度をよく確認してから入浴する

足の裏、指の間をていねいに洗う

清潔なタオルでよく拭く

足を傷つける危険があるのでナイロンタオルは使用しないようにして下さい。 　

(3)保湿

足の清潔を保つために、毎日洗うようにしましょう。

皮膚が乾燥すると亀裂ができて感染の原因となります。
できるだけ毎日保湿を行いましょう。

皮膚が柔らかい状態になる入浴後などに塗ると、クリームが浸透しやすくなりより効果的です。白癬予防のために指の間は避けて塗りましょう。

(4)爪のケア

爪は指先を保護し、歩くときのバランスを保つ働きがあります。
深爪は巻き爪などトラブルの原因になるので切りすぎに注意しましょう。

(5)外傷の予防

足に合った靴を履かないと、靴擦れなど傷ができる原因になってしまいます。
靴下は傷の予防にもなるのでできるだけ履くようにしましょう。

靴と靴下選びのポイント

• 紐やマジックテープで調整できる
• 適切なつま先部分の高さと幅
• つま先があたらない
  （実寸から1～1.5cm大きめ）
• かかとが低い（3cm未満）

• 通気性の良い綿素材
• きつすぎないサイズ
• 縫い目が裏面にない
• 白色などの薄い色

保温器具について

神経障害がある方は熱さにも気づきにくいため、低温やけどの危険が高くなります。低温やけどは皮膚の深い組織が損傷されるので一度なると治りにくいのが特徴です。 保温器具は原則使用しないようにし、どうしても使用する場合は十分注意して使用するようにして下さい。

《使用時の注意点》

▼湯たんぽは就寝時に布団から出すようにする
▼電気毛布は就寝時には電源を消すようにする
▼こたつの中で寝ない

C.受診が必要なとき

次のようなときは自分で判断して処置をせず、なるべく早く受診するようにして下さい。

• 靴擦れ、やけどなど傷ができたとき
• 胼胝や鶏眼の処置が必要なとき
• 白癬、爪白癬の可能性があるとき
• 乾燥が酷い、ひびがあるとき

足のお手入れをしてご自分の足を守りましょう！

下北沢病院　糖尿病センター　冨田益臣先生監修：日本イーライリリー株式会社「糖尿病患者さんの足のケア」

A.歯周病の症状

歯周病は、歯周病原菌の感染による歯周組織の慢性的な炎症で、糖尿病の重大な合併症の一つです。 糖尿病患者さんの場合、高齢の方、喫煙者、肥満の方、免疫力が落ちている方は特に歯周病の罹患率が高く、 血糖コントロールが不良になると歯周病も悪化しやすくなると言われています。
また、歯周病が重症であるほど、血糖コントロールも不良になります。
歯周病を治療することで、歯周組織の炎症が改善すると、インスリン抵抗性が軽減し、血糖コントロールも改善することが報告されています。

歯茎の腫れ・出血

口臭

歯肉が縮む

歯が抜ける

B.歯周病を予防するために

1. 血糖コントロールを良好に保ちましょう。
2. 毎日、ブラッシングを行いましょう。
3. 歯科医を定期的に受診し、歯石を除去しましょう。（糖尿病連携手帳を忘れずに）

C.歯科受診時に気を付けること

1. 抜歯が必要な時は、薬物療法中である場合や血糖値が高い場合は、担当医に可否を確認してください。
2. 血糖コントロールを良好に保つことで、抜歯や歯科処置後の感染、傷の治癒の遅延を防ぐことができます。
3. 歯科処置後は食事が摂れなくなることもあるので、その場合の糖尿病治療薬の指示を、事前に主治医に確認しておきましょう。

生涯、自分の歯でおいしく食事をするためにも、毎日のホームケアと定期的な歯科受診を行いましょう。

A.介護保険

私たちの社会では、介護を必要とする状態になっても安心して生活が送れるように、介護を社会全体で支えることを目的とした介護保険制度というものがあります。 介護保険制度は加入者が保険料を出し合い、介護が必要なときに認定を受けて、必要な介護サービスを利用する制度です。

介護サービスを利用できる人

(1)65歳以上の方（第1号被保険者）

原因を問わず、日常生活を送るために介護や支援が必要な人

(2)40歳以上、65歳未満の方（第2号被保険者）

加齢に伴う病気(特定疾病)が原因で日常生活を送るために介護や支援が必要な人

• 特定疾病には16種類あり、糖尿病の合併症である糖尿病神経障害、 糖尿病腎症、糖尿病網膜症も含まれています。

介護サービスを利用するには、介護が必要な状態であると認定を受ける必要があります。

まずは市の介護保険課窓口に申請して下さい。
自分で申請に行くことができない場合には、家族や成年後見人、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらうことができます。

申請に必要なもの

• 介護保険被保険者証
• 主治医の医療機関名、所在地、氏名、電話番号がわかるもの
• 健康保険被保険者証
  （第2号被保険者の場合）

調査員から心身の状況などについて本人や家族に聞き取り調査が行われ、調査の結果と主治医の意見書をもとに介護が必要な状態かを判定されます。

要介護状態区分の目安

要支援1・2：日常生活の一部に介助が必要
要介護1～5：日常生活において介護を必要とする度合いの高い人
非該当：生活機能が低下している虚弱高齢者など将来的にその可能性が高い人

介護サービスを利用するにはケアプランの作成が必要です。

要支援1・2と認定された人
地域包括支援センターが中心となり介護予防ケアプランが作成されます。

要介護1～5と認定された人
居宅介護事業者に依頼し、ケアマネージャーに心身の状況に合った介護サービス計画を作成してもらいます。

介護保険で利用できるサービスの一例

（要支援1・2と認定された方は、介護予防サービスを受けられます）

• 介護保険に関する詳細は地域の市役所に相談してみて下さい。

B.身体障害者手帳

我が国では、身体にどんな障害があってもその人が健康な人と同じく、社会の中で安心して生活できるよう、「身体障害者福祉法」という法律が定められています。
身体の状態が法の定める状態になった場合、手続きをすると身体障害者手帳が取得できます。
糖尿病に関連したものでは、腎臓の機能が低下し慢性腎不全に至った場合や視覚障害を認めた場合が挙げられ、条件を満たせば障害者手帳を取得できます。身体障害者手帳 には等級があり、腎機能障害では1級・3級・4級に、視覚障害では1～6級に認定されます。

腎機能障害の等級は、血清クレアチニン濃度が、
4級： 3.0mg/dL～5.0mg/dL　未満（eGFRが10以上20未満）
3級： 5.0mg/dL～8.0mg/dL　未満（eGFRが10未満）
1級： 8.0mg/dL　以上となっています。

身体障害者手帳の交付により受けられるサポート例

(1)障害者医療費助成制度

身体障害者手帳2級以上、または3～6級かつ療育手帳B1取得者など

(2)所得税・住民税の控除

(3)バス・地下鉄の半額割引、タクシーの1割引

本人所有の自動車税の減免、高速道路半額割引、駐車禁止除外の交付

(4)自立支援医療（更生医療）の給付

• 各自治体や等級によってサポート内容は異なります。

手帳申請方法

(1)区市町村の障害福祉担当窓口に行き、申請したい旨を伝え
「身体障害者診断書・意見書」の様式をもらいましょう。

• 腎臓か視覚か、申請したい障害部位により、様式は若干異なります。

(2)申請書、身体障害者診断書・意見書を作成しましょう。

申請書は本人が記入し、身体障害者診断書・意見書は医師（身体障害者指定医）が記入します。

• 指定医師については障がい福祉課へおたずね下さい。

(3)区市町村の障害者福祉担当窓口で申請しましょう。

都道府県の判定を受け身体障害者手帳が交付されます。
（交付には1～2ヶ月程度かかります）

■申請方法

高額療養費の申請はご自身が加入している医療保険（国民健康保険や健康保険組合、協会けんぽ、共済組合など）に高額療養費制度の支給申請書を提出または郵送することで 支給が受けられます。
また、入院する前に、ご加入の医療保険から「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受け、医療機関の窓口でこれらの認定証を提示する ことで窓口での支払いを負担の上限額までに抑えることができます。

• 70歳以上75歳未満の方は「限度額適用認定証」は交付されませんが、「高齢受給者証」がその代わりとなります。

他にも「世帯合算」や「多数回該当」など自己負担を軽減する制度があります。

高額療養費のしくみや制度、手続き方法については加入している公的医療機関へご相談下さい。 公的医療機関へのお問い合わせ先は、保険証の「保険者名」と書いてあるところになります。

また、医療費の支払いなどはかかりつけの病院の医事課や相談窓口でご相談下さい。
大きな病院には、ソーシャル・ワーカーやメディカル・ソーシャル・ワーカーといった保険医療制度の専門家が配置されていることがあります。

困ったことやわからないことがあればまずは相談してみましょう！