Ⅳ 糖尿病の治療

B. 食品交換表

食事はどのようにバランスを考えていけばよいのでしょうか？
ここで用いるのが、『食品交換表』です。
食品交換表では、私たちが日常食べている多くの食品を主として含まれている栄養素によって、６つのグループ（表1～6）に分けています。

表1	主に炭水化物を多く含む食品 ・穀類、いも、糖質の多い野菜と種実、豆類(大豆は除く)
表2	果物 ・炭水化物が多くビタミン、ミネラル、食物繊維を多く含む
表3	主にたんぱく質を多く含む食品 ・魚介、肉、卵、チーズ、大豆製品
表4	牛乳、乳製品(チーズを除く) ・カルシウムの供給源 ・たんぱく質、炭水化物、ビタミンを多く含む
表5	主に脂質を多く含む食品 ・油脂、脂質の多い種実、多脂性食品
表6	ビタミン、ミネラル、食物繊維を多く含む食品 ・野菜、海藻、きのこ、こんにゃく

バランスが良い食事の摂り方

• 表１、表３、表6は毎食摂取するようにしましょう。
• 主食になる御飯、麺類、パンは1食1種類にしましょう。
  （例：ラーメンと炒飯、うどんとおにぎりなどの組み合わせは避ける）
• 食事に占める割合として炭水化物60％、蛋白質15～20％、残りを脂質で摂るのが理想的です。
• 野菜の中で根菜類や芋類は炭水化物が多く、表1に含まれるので要注意です。

1単位＝80kcal

川崎医療福祉大学 臨床栄養学科 管理栄養士 寺本房子監修：株式会社HプラスBライフサイエンス

D. 外食時の注意点

さらに合併症の予防のために…

塩分制限のポイント

• 主食、主菜、副菜のそろった定食を選ぶ
• 御飯は軽くよそってもらう
• 揚げ物の衣は外し、肉の脂身は残す
• 低脂肪の素材を使った料理を選ぶ
• 揚げ物よりも煮物、焼き物を選ぶ
• ドレッシング、マヨネーズは少量にする

食塩過剰

• 味噌汁、ラーメンの汁は飲まない
• 卓上調味料(醤油・ソース等)はなるべく使わず、「かける」より「つける」
• 漬け物は全部食べない

野菜不足

• お浸し、和え物などの小鉢やサラダなどを追加する
• なるべく具の多いメニューを選ぶ

嗜好飲料

(1)アルコール

• 基本的には禁酒
• 主治医が許可する場合は、１～２単位までは摂取可能
• 週２回は休肝日を設ける
  ＜１単位の目安量＞
  日本酒　　　0.5合
  ビール　　　350ml
  焼酎　　　　0.5合
  ウイスキー　60m l

(2)清涼飲料水

• 基本的にはお茶か水を選びましょう
• ノンカロリー、ノンシュガー、カロリーオフの表示でも安心ではありません

A.急性効果と慢性効果

運動には、血糖値を下げる効果があります。運動時には、筋肉で大量のエネルギーが消費されるため、その元になる血中のブドウ糖（血糖）が大量に使用され、血糖値が下がります。この運動に伴う血糖降下作用を運動の『急性効果』と言います。一般的に『急性効果』は運動後24～48時間持続すると言われています。
また、食後30分～120分以内に運動を開始することにより、糖尿病患者に特徴的な食後の急激な血糖上昇(食後高血糖)を抑える効果があります。この食後高血糖は、動脈硬化を促進する要因になると言われており、その予防としても運動療法が注目されています。
運動は、継続することによりインスリンの効き目（インスリンの働き）を良くする効果もあります。インスリンの効き目が良くなると運動をしていない時でも血糖値が下がりやすくなります。このような運動を継続することにより得られる効果を運動の『慢性効果』と言います。運動の『慢性効果』を得るためには、運動の継続が重要で、そのために運動習慣の形成が重要になります。
他にも、運動には色々なメリットがあります。運動後は気分が爽快になり、身体面だけでなく精神面にも良い影響を与えます。また、1日4000歩以上のウォーキングはうつ病の予防になるとも言われています。さらに、近年の研究により、運動療法には認知症や骨粗鬆症の予防・改善効果があることも分かってきました。
このように、運動を継続することで様々な良い効果が期待できます。

B.運動療法の進め方

(1)運動は食後30～120分以内に開始しましょう！

• 食後30～120分以内の運動には、食事による急激な血糖値の上昇を抑える効果があります。
• 1日の中で、朝食後・昼食後・夕食後いずれのタイミングでも構いません
  （余裕があれば、毎食後でもＯＫ！）。

• インスリン注射を行っている方は、食前や空腹時に運動を行うと低血糖になりやすいため注意が必要です。どうしても食前にしか運動ができない方は、 軽食など摂取してから行いましょう。
  （軽食については、事前に栄養士や主治医に相談しましょう）。

(2)運動は有酸素運動を中心に行いましょう！

• 有酸素運動とは、全身の筋肉を使って行う、比較的長く続けることができる運動のことを言います。例えば、ウォーキングや水泳、サイクリング、 エアロビクス、ラジオ体操などが挙げられます。「運動」と聞くと、「しんどくて大変そう」といったイメージがあるかもしれませんが、軽い運動でも 血糖値を下げる効果は十分に期待できます。まずは、できそうなことからチャレンジしましょう。
• 運動強度の目安としては『会話しながら運動できる」程度で行いましょう。
  ウォーキングでは、1分間に100歩のペースが目安です。
• レジスタンス運動（筋力トレーニング）と組み合わせるとさらに効果的です。
  レジスタンス運動については次項の「継続のポイントと注意点」で後述します。

(3)1日の運動時間は20分以上を目安にしましょう！

• 運動は、「20分×1回」を行った場合でも、「5分×4回」でも、ほぼ同じ効果が得られます。つまり、細切れの運動でも十分に効果が期待できます。
  膝や腰の痛みで長く歩くことが難しい方は、小まめに休憩を挟んで運動を行うようにしましょう。

(4)運動は2日に1回以上の頻度で行いましょう！

• 運動の急性効果（前項で紹介した、運動により血糖値が下がる効果）の持続時間は24～48時間ですので、運動は可能な限り、 2日に1回以上の頻度で行なうとより効果的です。 余裕があれば毎日でも構いません。

具体的な目標の立て方

• より効果的に血糖値を下げるためには、上記1～4のポイントを意識した上で、『1週間あたり150分以上』の運動を行うことが目標となります。
• 1週間150分以上の運動を2～3ヶ月続けるとHbA1cが約1%低下する効果が期待できます（これはお薬に匹敵する効果です！）。
• 例えば、１日30分のウォーキングであれば、週5日行うと１週間150分以上を達成することができます。
• 時間で管理することが苦手な方は、歩数を目安にするのがオススメです。10分がおおよそ1000歩に相当しますので、1週間で15000歩を目標にウォーキングにチャレンジしてみましょう！
• 仕事などで一定の運動時間を確保することが難しい場合は、食後に軽い筋力トレーニング（階段昇降など）を行うのも有効です。食後は積極的に階段を利用するなど工夫をしましょう。
• ご自身の生活を振り返り、具体的な目標を考えてみましょう。

C.継続のポイント

運動は、短期間で効果を上げようと無理をすると、続かなくなってしまうことがあります。マイペースで、楽しみながら長く続けることを目標に取り組みましょう。 運動を自分の日常生活の中にうまく取り込み、体を動かす、家事を増やすなどして無理なく続けられるようにすることが大切です。ここでは、運動を続けるためのコツや効果を高めるコツを紹介します。

(1)他の人と一緒に運動する（仲間を作る）

友達または家族と一緒に運動に取り組むことは、モチベーションを保つ効果があると言われています。周囲の人の助けを上手く借りることも、スムーズに治療を進めて行く上で重要です。ウォーキングに奥様（ご主人）、恋人、友人を誘ってみてはいかがでしょうか？

(2)いつもの生活にプラス10分を意識する（アクティブプラス10）

何か新しく運動を始めることに抵抗感や苦手意識を持たれている方は、普段の生活にプラス10分の運動を加えてみることから始めてみましょう。例えば、買い物の際は店内を1周多く歩く、少し回り道をして帰ってみる、できるだけエレベーターやエスカレーターは使わない、など自身の生活を振り返り、プラス10分できそうな場面を考えてみましょう。

(3)日々の成果を記録する（セルフモニタリング）

目標に対する日々の成果を記録すると、それが自分への励みとなり運動を続けやすくなります。成果はできるだけ「数値」で示し、目に付きやすいところに記録しておくことがオススメです。歩数計を使用することも有用です。運動ができた日や目標を達成できた日は、カレンダーや手帳に『○』や『☆』を記載するだけでもOKです。

(4)日々の運動に変化をつける

いつも同じメニューではなく、変化をつけて運動することで、長く続けられる可能性が高まります。山に登ったり、トレッキングをしたりするような個人的な趣味から、サッカーやテニス、 バレーボールなどのようなチームスポーツまで運動する方法はたくさんあります。これを機会に、新しい趣味にトライするなどもいいですね。 楽しめる活動や、継続的にやりたい活動を探してみましょう。

(5)レジスタンス運動（筋力トレーニング）をプラスする

レジスタンス運動には、筋肉量や筋力を増加させるとともにインスリンの効き目（インスリンの働き）を改善し、血糖値を下げる効果があります。また、レジスタンス運動には、単独でも有酸素運動に劣らない効果が期待できますが、両者を組み合わせることで、より高い効果が期待できます。レジスタンス運動は、週2～3回（2～3日に1回）の頻度で、上肢・体幹・下肢の主要な筋群を含めた8～10種類の運動を10～15回繰り返すこと（1セット）から開始し、徐々にセット数を増加させていくことが推奨されています。ご高齢の方やトレーニング経験のない方は6種類（例えば、上肢2種類、体幹2種類、下肢2種類）からでも十分効果が期待できます。運動の強度は、トレーニング終了時の疲労感を目安に、『ややきつい』か『きつい』と感じる程度で行うのがベストです。例えば、スクワットを15回行った後に『ラク』または『とてもきつい』と感じる場合は、前述の疲労感を目安に回数を増減しましょう。どのようなトレーニングをすれば良いかわからない方は、インターネットを活用するのがオススメです。You tube等の動画サイトに、レジスタンス運動が多数紹介されていますので、是非参考にしてみてください。

(6)座りっぱなしに気をつける

運動のみならず、日常生活内において生活活動を増加させることも血糖値の改善に有効です。座りっぱなしは、運動不足だけでなく死亡率や心臓疾患の増加とも関連があると言われており、注意が必要です。お仕事がテレワークやデスクワーク中心の方は、座位時間が30分を超えたら一度座位を打ち切り、2～3分程度の軽い運動（体操や足踏みでもOK）をするよう心がけましょう。

D.注意点

運動をする時に注意が必要な場合

運動は、さまざまな治療効果を高めることができる反面、病状によっては逆に高血糖や低血糖を引き起こす原因になり、病状を悪化させてしまう場合があります。2型糖尿病で、合併症がなく血糖コントロールが安定している人や、合併症があっても程度が軽ければ、運動はとても効果的です。
しかし、重度の合併症のある場合は、運動がかえって症状を悪化させることがあるため、病状が安定するまで運動はお勧めできません。
また、血糖が安定していた人でも何らかの原因で血糖が高くなり、尿ケトン体の出現や、血中ケトン体の上昇が認められた時をはじめ、感染症で高熱が出るなど急な体調の変化があった時も、 病状が落ちつくまでは運動を控えてください。そのような方は、運動前に必ず、主治医に運動の可否や注意点について確認をしてから行うようにしてください。

A.薬物療法の注意点

【基本は生活習慣の改善】

糖尿病治療の基本は生活習慣の改善です。食事療法・運動療法にしっかり取り組むことで初めて薬の効果も期待出来ます。主に薬が必要となるのは食事療法と運動療法を行っていても血糖値が下がらない場合が対象となります。

【自分で薬を管理する】

血糖値は高くても症状が自覚出来ない事がほとんどです。症状が無いからと自己判断で薬を調整したり、中断したりすると状態が悪化してしまうことがあります。また、病院で処方される薬はその人の症状に合わせたものです。自分の薬を人に勧めたり、人から勧められた薬を勝手に使わないようにしましょう。また、急な入院や災害など、いざというときに備えて自分の使っている薬の名前は覚える！もしくはお薬手帳などを用いていつでも分かるようにしておきましょう。

【用法用量を守る】

薬によっては食直前に服用しなければ効果が得られない物もあります。
必ず医師、薬剤師の指示に従って用法通りに服用してください。仕事や生活リズムの関係でお薬が飲めない、飲み忘れてしまうことが多い様であれば診察の時に是非相談してください。飲み忘れを伝えなければ、薬の効果が出ていないと判断され、使用しなければいけないお薬が増えてしまう場合もあります。

【薬の種類について】

糖尿病の薬には経口薬（内服）と注射薬があります。どの薬を用いるかは糖尿病の種類や病状、腎機能障害などの合併症の状態によって決められます。
薬によって糖尿病が改善したり、生活習慣の改善によって血糖値が下がれば薬を減らしたり、中止できる場合もあります。

B.経口薬について

経口薬は病状に合わせて1種類あるいは数種類を組み合わせて治療を行います。年齢や肥満の程度、合併症の程度や肝機能、腎機能、インスリンの分泌能や抵抗性に合わせてどの薬を使うかが診察の時に決められます。

経口薬は主にインスリンの効きを良くする薬、インスリンの分泌を促進する薬、糖の消化吸収を抑える薬、尿の中に糖を排泄する薬の4種類があります。
妊娠糖尿病、周術期管理などではインスリン製剤の適応となり、経口薬は使用されません。

ビグアナイド薬

【作用】

インスリンが効きにくい状態を改善し、筋肉や脂肪への糖の取り込みを促し、血糖値を低下させます。また、肝臓に蓄えられている糖が血液中に放出されることを押さえる他、小腸でのブドウ糖吸収を減少させる働きがあります。

【副作用】

服用始めに腹痛、下痢、食欲不振、嘔気が起きることがあります。まれに、乳酸アシドーシスが起きることがあります。

【注意点】

造影剤を用いた検査をする場合は前後２日間と当日の合計５日間、休薬する必要があります。

商品名	一般名
メトグルコ	メトホルミン

チアゾリジン薬

【作用】

脂肪細胞に作用し、肥大化した脂肪細胞の分解を促します。脂肪細胞が小型化すると、筋肉や脂肪組織では糖の取り込みが増え、また、肝臓では糖の放出が抑えられます。

【副作用】

悪心・嘔吐・むくみなどが起きることがあります。定期的に肝機能の検査も必要です。

商品名	一般名
アクトス	ピオグリタゾン

スルホニル尿素薬（SU薬　エスユー薬）

【作用】

インスリンを作る膵臓のβ細胞を刺激してインスリンを分泌させます。

【副作用】

インスリンを分泌させるため、低血糖が起きる場合があります。摂食不足、過度な運動、過剰服用をした時に起こりやすいです。

【注意点】

食事の乱れ、ストレス、薬剤耐性などによりこの薬が効きにくくなることがあります（二次無効）。二次無効になった場合はインスリン療法が必要となります。

商品名	一般名
アマリール	グリメピリド
グリミクロン	グリクラジド
ダオニール オイグルコン	グリベンクラミド

速効型インスリン分泌促進薬（グリニド薬）

【作用】

SU薬と同様にインスリンを作る膵臓のβ細胞を刺激してインスリンを分泌させます。SU薬と違い、薬の効果が早く出て、早く切れます。そのため、食後の高血糖を抑える目的で使用します。

【副作用】

SU薬と同様に低血糖が起きることがあります。

【注意点】

薬の効果が素早くでるため、かならず食直前（いただきますのタイミング）で服用してください。空腹時に服用すると低血糖になるため、飲み忘れた場合は服用しないでください。

商品名	一般名
ファスティック スターシス	ナテグリニド
グルファスト	ミチグリニド
シュアポスト	レパグリニド

DPP-4（ディーピーピーフォー）阻害薬

【作用】

インスリンは食事をしたときに腸管から分泌されるインクレチンというホルモンが膵臓に働くことで分泌されます。この薬はインクレチンを分解するDPP-4という酵素の働きを抑制することでインスリンの分泌を増やし、血糖値を改善します。

【副作用】

SU薬よりは比較的少ないですが低血糖が起きる場合があります。単剤ではほぼ低血糖は起こしませんが他剤との併用時は特に注意が必要です。

【注意点】

薬剤により用法用量が異なるため、医師の指示に従って服用してください。

商品名	一般名
ジャヌビア グラクティブ	シタグリプチン
ネシーナ	アログリプチン
トラゼンタ	リナグリプチン
オングリザ	サキサグリプチン
テネリア	テネリグリプチン
スイニー	アナグリプチン
エクア	ビルダグリプチン
マリゼブ	オマリグリプチン
ザファテック	トレラグリプチン

SGLT2（エスジーエルティーツー）阻害薬

【作用】

腎臓の尿細管にあるSGLT2と呼ばれるタンパク質を阻害し、尿中に糖分を排泄し、インスリンの分泌に依存せずに血糖値を下げる働きがあります。また、糖分が排泄される分、体重が減少することが期待されます。

【副作用】

尿中に糖分が排泄されるため、尿量が増加し脱水や血圧が低下したり、尿路感染症を起こすことがあります。排尿時の痛みやかゆみなどがある時はすぐに受診してください。

【注意点】

脱水、尿路感染症予防のためにいつもより多く水分を取るようにしてください。尿量が増えるため、基本的には午前中に服用する薬です。

商品名	一般名
スーグラ	イプラグリフロジン
フォシーガ	ダパグリフロジン
ルセフィ	ルセオグリフロジン
アプルウェイ デベルザ	トホグリフロジン
カナグル	カナグリフロジン
ジャディアンス	エンパグリフロジン

α（アルファ）-グルコシダーゼ阻害薬

【作用】

食べ物に含まれる糖は腸管でαグルコシダーゼという酵素の働きにより、最も小さいブドウ糖へと分解されてから吸収されます。この薬は糖の分解を抑え、吸収を遅らせることで食後の過度の血糖上昇を抑えます。吸収は遅れるだけで、最終的に糖はほとんど吸収されます。

【副作用】

飲み始めに腹部膨満、下痢、放屁の増加が起きることがあります。

【注意点】

食直前に服用します。飲み忘れた場合は、 食事中であればすぐに服用し、食後であれば服用しないでください。低血糖時はブドウ糖以外を摂取しても回復が遅れるため、必ずブドウ糖を摂取してください。

商品名	一般名
ベイスン	ボグリボース
グルコバイ	アカルボース
セイブル	ミグリトール

C.注射薬について

糖尿病の治療に用いる注射薬は大きく分けて2種類あり、一つが体にインスリンを直接投与する【インスリン製剤】、もう一つがインクレチンと呼ばれるホルモンを介してインスリンの分泌を促進させる 【GLP-1受容体作動薬（GLP-1アナログ）】の2種類です。

【インスリン製剤】

インスリンは生きていくために不可欠なホルモンです。そのため、インスリンを自分で作ることのできない1型糖尿病では、インスリン療法が必須です。また、2型糖尿病でも飲み薬でコントロール不良な場合や早期に状態を改善する必要がある場合、特殊な病態下ではインスリン療法が必要になります。

・インスリン製剤のよくある疑問

• インスリンはやめられない？
  体の中で不足するインスリンを補う目的で使用します。インスリン製剤を早期に使うことで疲労した膵臓を休ませてインスリンの分泌能力を回復させることがあります。早期のインスリン治療により結果的にインスリン製剤を止められる可能性は高くなります。
• 副作用は強い？
  インスリン製剤は直接血糖値を下げるお薬ですので、状況によっては低血糖を起こしてしまうことがあります。ただし、現在では超速効型インスリン製剤のように素早く効いて早く効果が無くなるインスリン、持効型インスリン製剤のように長く緩く効果を発揮するインスリン製剤が登場しており、正しく使えば低血糖の頻度を抑えることが可能です。
• インスリンは内服できないの？注射は痛い？
  インスリンをはじめとしたホルモンは蛋白質からできているため、胃で分解されてしまうため、残念ながら飲み薬はありません。そのかわり、近年のインスリンの注射針は非常に細く作られているため、痛みはほぼ感じないようにできています。インスリン製剤の針は一般的な注射針の１/３程度の太さしかありません。日本人の髪の毛の平均が0.08ｍｍというデータがあるようなのですが、インスリンの針はおよそ髪の毛２～３本程度の太さになります。シャープペンシルの芯だと一般的な太さが0.5ｍｍなのでその半分程度の太さになります。

【インスリン製剤の使い分け】

インスリンの分泌の仕方は身体の中で2種類存在します。
一つが基礎分泌と呼ばれるもので、これは血糖値を一定に保つために常に体内で少しずつでているインスリンで、食事と関係なく分泌されています。
もう一つが、追加分泌というものです。こちらは食後の高血糖を抑えるために食後短時間で大量にでるインスリンのことです。

２型糖尿病では追加分泌が不足し、分泌のタイミングも遅れる傾向があります。１型糖尿病では膵臓でのインスリンの分泌が行われないため、基礎分泌・追加分泌の両方がほとんどない状態となります。

インスリン製剤を使う目的は、体内で不足するインスリン分泌を補うことにあります。超速効型、速効型インスリン製剤は食後の高血糖を抑える追加分泌を補います。 中間型、持効型インスリン製剤は血糖値を一定に保っている基礎分泌を補います。また、これ以外にも混合型と呼ばれるインスリンがあります。 1本に超速効型・速効型と中間型・持効型インスリンが混合された状態で入っているため、これ一つで追加分泌と基礎分泌の両方を補う事が可能です。

糖尿病の病状に合わせて、これらの製剤を組み合わせたり、経口製剤も一緒に使用しながら糖尿病治療を行っていきます。