患者さんのための糖尿病テキスト
糖尿病は発症すると、一生つきあっていかなければならない慢性疾患です。
また、糖尿病による慢性、急性合併症は寿命の短縮やQOLの低下に繋がるといわれていますが、血糖、血圧、脂質代謝を良好にコントロールすることで、これらの合併症の発症や進展を予防し、 健康な人と変わらない生活を送ることができます。
治療の基本となるのは、暮らしの中にある食事療法、運動療法、薬物療法であり、定期的な医療機関の通院に加え、患者さん自身の日々のセルフケアが大切になってきます。
糖尿病を正しく理解し、上手につきあっていただくための情報ツールとして、「患者さんのための糖尿病テキスト」をご活用下さい。
定期的に更新していきます。
Ⅲ 糖尿病の検査
1.血液検査
血液検査で血糖コントロール、合併症の状態をチェックしましょう。
A.血糖値
血液中のブドウ糖（グルコース）の量を測定します。
食事によって検査値が変動します。
［基準値］
早朝空腹時血糖値 70～109mg/dL
食後2時間血糖値 140mg/dL未満
血糖値は刻一刻と変化します。空腹時血糖値に問題がなくても、食後は高くなる患者さんもいらっしゃいます。
糖尿病はブドウ糖負荷試験（OGTT Ⅰ-3参照）なども参考に総合的に診断されます。
B.HbA1c（ヘモグロビンエーワンシー）
過去１～２ヶ月の血糖コントロールを反映します。
血糖値が直近の食事で変動するのに対し、HbA1cはその影響をほとんど受けません。
血糖コントロール目標
| コントロール目標値 注4) | |||
| 目標 | 血糖正常化を目指す際の目標 注1) | 合併症予防のための目標 注2) | 治療強化が困難な際の目標 注3) |
|---|---|---|---|
| HbA1c (%) | 6.0未満 | 7.0未満 | 8.0未満 |
治療目標は年齢、罹病期間、臓器障害、低血糖の危険性、サポート体制などを考慮して個別に設定する。
- 適切な食事療法や運動療法だけで達成可能な場合、または薬物療法中でも低血糖などの副作用なく達成可能な場合の目標とする。
- 合併症予防の観点からHbA1cの目標値を7%未満とする。対応する血糖値としては、空腹時血糖値130ｍｇ/dL未満、食後2時間血糖値180mg/dL未満をおおよその目安とする。
- 低血糖などの副作用、その他の理由で治療の強化が難しい場合の目標とする。
- いずれも成人に対しての目標値であり、また妊娠例は除くものとする。
日本糖尿病学会編・著：2020－2021糖尿病治療ガイド，P33，文光堂，2020
☆65歳以上の方の血糖コントロールについて
高齢の方は、重症低血糖になる危険性が高くなります。
年齢や、認知機能・身体機能、併存疾患、推定される余命など様々なことに考慮して血糖コントロールの目標の設定を行います。
高齢者糖尿病の血糖コントロール目標（HbA1c値）
| カテゴリーⅠ | カテゴリーⅡ | カテゴリーⅢ | |
|---|---|---|---|
| 患者の特徴・健康状態 注1) | ① 認知機能正常 かつ ② ADL自立 | ① 軽度認知障害～ 軽度認知症 または ② 手段的ADL低下 基本的ADL自立 | ①中等度以上の認知症 または ② 手段的ADL低下 または ③多くの併存疾患や機能障害 |
| 重症低血糖が 危惧される薬剤（インスリン製剤、SU薬、グリニド薬など）の使用 | なし 注2) | 7.0%未満 | 7.0%未満 | 8.0%未満 | |
|---|---|---|---|---|---|
| あり 注3) | 65歳以上 75歳未満 7.5%未満 (下限 6.5%) | 75歳以上 8.0%未満 (下限 7.0%) | 8.0%未満 (下限7.0%) | 8.5%未満 (下限7.5%) | |
●治療目標は、年齢、罹病期間、低血糖の危険性、サポート体制などに加え、高齢者では認知機能や基本的ADL、手段的ADL、併存疾患なども考慮して個別に設定する。ただし、加齢に伴って重症低血糖の危険性が高くなることに十分注意する。
- 認知機能や基本的ADL（着衣、移動、入浴、トイレの使用など）、手段的ADL（IADL：買い物、食事の準備、服薬管理、金銭管理など）の評価に関しては、 日本老年医学会のホームページ（http://www.jpn-geriat-soc.or.jp/）を参照する。エンドオブライフの状態では、著しい高血糖を防止し、それに伴う脱水や急性合併症を予防する治療を優先する。
- 高齢者糖尿病においても、合併症予防のための目標は7.0%未満である。 ただし、適切な食事療法や運動療法だけで達成可能な場合、または薬物療法の副作用なく達成可能な場合の目標を6.0%未満、治療の強化が難しい場合の目標を8.0%未満とする。下限を設けない。カテゴリーⅢに該当する状態で、多剤併用による有害作用が懸念される場合や、重篤な併存疾患を有し、社会的サポートが乏しい場合などには、8.5%未満を目標とすることも許容される。
- 糖尿病罹患期間も考慮し、合併症発症・進展阻止が優先される場合には、重症低血糖を予防する対策を講じつつ、個々の高齢者ごとに個別の目標や下限を設定しても良い。65歳未満からこれらの薬剤を用いて治療中であり、かつ血糖コントロール状態が図の目標や下限を下回る場合には、基本的に現状を維持するが、重症低血糖に十分注意する。グリニド薬は、種類・使用量・血糖値等を勘案し、重症低血糖が危惧されない薬剤に分類される場合もある。
[重要な注意事項]
糖尿病治療薬の使用にあたっては、日本老年医学会編「高齢者の安全な薬物療法ガイドライン」 を参照すること。薬剤使用時には多剤併用を避け、副作用の出現に十分に注意する。
日本糖尿病学会編・著：2020－2021糖尿病治療ガイド，P33，文光堂，2020
低血糖をおこさないように目標の下限値を参考にしながら、個別に目標を決めます。
HbA1c以外の血糖コントロールの指標
HbA1cは妊娠中や血液透析をされている患者さんなどでは血糖値を正しく反映しない事があります。
その場合、その他の検査方法も参考にします。
●グリコアルブミン
過去約2～3週間の血糖コントロール状態を反映します。
［基準値］12.4～16.3%
●1.5-AG
過去数日の血糖コントロール状態を反映します。
［基準値］14.0μｇ/dL以上
- 1.5-AGは血糖コントロールの検査の中で唯一数値が高い方が良い検査です。
C.インスリン
血中のインスリン濃度を測定します。
血糖値と合わせて測定することで、血糖値が高いのにインスリン量が少ないこと（インスリン分泌能低下）や、インスリンが高いのに血糖値が下がらない状態（インスリン抵抗性）などがわかり、 糖尿病の病態を知ることが出来ます。
D.Cペプチド
インスリンが合成される前段階の物質（プロインスリン）が、分解される時に発生する物質です。 インスリンと同じ割合で血液中に分泌され、ほとんどが分解されないまま血液中に循環し、尿中に排泄されます。
インスリンの分泌能は血中インスリンの測定で直接知ることが出来ますが、インスリン治療を受けている人の場合、膵臓から分泌されているインスリンと治療で使用しているインスリンの合計値が出てしまいます。
Cペプチドは膵臓から分泌されているインスリンだけを測定するので、インスリン治療を受けている人のインスリン分泌能を測定する時に使用されます。（教育入院中は２４時間蓄尿でも測定を行います）
インスリンやCペプチドの検査はインスリン注射を行うかなど、治療方針を決める指標となっています。
E.腎機能
糖尿病腎症は、糖尿病の三大合併症の１つです。
腎臓に障害が起こっていないか、障害が起こっていればその進行度を確認するために血液検査・尿検査を行います。
腎臓
尿素窒素
クレアチニン
蛋白質の老廃物です。これらが高値になるということは腎臓で十分にろ過されていない、つまり腎臓に障害があるということです。
eGFR (糸球体濾過量)
腎機能の指標です。腎臟が働かなくなればeGFRは低下し、血液中から不純物を取り除く人工透析が必要になってきます。
慢性腎臓病（Chronic Kidney Disease : CKD）
慢性腎臓病とは、腎臓の病気が慢性的に続いている状態のことを言います。
タンパク尿や血尿などがでる、画像診断などで腎障害が見られる、腎機能が低下しているといった状態が３ヶ月以上続いた時に診断されます。
F.肝機能
肝臓は「沈黙の臓器」と言われています。
自覚症状がないまま、少しずつ障害が進行するため気がついた時には手遅れになっている場合があります。
定期的に採血でチェックしましょう。
肝臓
AST(GOT)
ALT(GPT)
肝細胞でつくられる酵素で、健康な方の血液中にみられますが、肝臓に障害が起きて肝細胞が壊れると値が上昇します。
心筋や骨格筋、赤血球中などにも多く含まれているASTに比べてALTは主に肝臓に存在しているため、肝細胞の障害の程度を調べるのに、より適しています。
健康な人ではALTよりASTが高値を示しますが、肝障害の場合ALTの方が高くなります。
γ-GTP
アルコールと関連の深い酵素です。
G.脂質
LDLコレステロール
いわゆる悪玉コレステロールです。
数値の高い人は動脈硬化の原因となります。
血管の内壁に張り付いて動脈を硬くしたり、血管を狭くしたりします。
HDLコレステロール
いわゆる善玉コレステロールです。
数値の低い人は動脈硬化の原因となります。
血液中や体の中にたまったコレステロールを拾い集めて肝臓に送ります。
中性脂肪
体のエネルギー源です。
しかし、増えすぎると皮下脂肪・内臓脂肪として蓄えられるため、
肥満や脂肪肝の原因となり、動脈硬化の原因となります。
プラークは血管壁に付いた脂肪の固まりです。 血管を狭くするだけではなく、
やわらかいプラークはすぐに破れてしまい、
血栓（血の固まり）ができて、
急激に血管が詰まってしまいます。
↓↓
脳梗塞・心筋梗塞の原因になります。
2.尿検査
尿検査を行うことで、尿糖や尿タンパク、尿潜血がわかり糖尿病や腎障害などを早期発見することが出来ます。
尿は腎臓で作られます。
尿は腎臓でろ過された血液から作られます。
ろ過された液体（原尿）は尿細管という管を通っている間に
身体に必要な物は再吸収し、不要な物は尿として排出されます。
腎臓に障害が起こると、必要な物も排出するようになります。
尿検査は腎臓の状態を知るための大切な検査です。
A.尿糖
尿糖とは、尿中に排泄されたブドウ糖（グルコース）です。
ブドウ糖は身体に必要な物として再吸収されるので、血糖値や腎臓の働きが正常であれば尿に排泄されることはありません。
血糖値のコントロールがうまくいかず高血糖になり、尿細管で再吸収しきれないと尿に排泄され「尿糖」が出ます。
尿糖は糖尿病の時だけ、出るものではありません。
尿細管の再吸収機能の低下（腎性糖尿）、
ストレスによるホルモンバランスのみだれ、
妊娠などの場合も、出現する場合があります。
糖尿病が隠れている場合や
他の疾患である場合もあるので注意が必要です。
B.尿潜血
尿中に血液が混ざっていると、陽性になります。
血液が混ざる理由は様々で、腎臓や尿道など（尿路）の出血、膀胱炎や腎炎などがあります。腎臓などの腫瘍でも尿潜血が陽性になる場合があるので注意が必要です。
病気以外でも、女性の月経時、運動時に生理的な出血を起こす場合は陽性となります。
C.尿蛋白
尿中にタンパクが出ていると、陽性になります。
タンパクは身体に必要な物として再吸収されるので、腎臓の働きが正常であれば尿にほとんど排泄されません。
発熱・運動時でも陽性になることがありますが、それ以外の場合は「腎障害」が疑われます。
D.微量アルブミン
早期の腎症を発見するためには、微量アルブミン尿の検査が有効です。
微量アルブミンはタンパク質の一つで分子量が小さな物質です。
タンパクと同様に身体に必要な物として再吸収されるので、腎臓の働きが正常であれば尿に過剰排泄されることはありません。
腎臓のダメージがひどくなる（腎症が悪化）に従い、微量アルブミン尿から タンパク尿へと進行します。
腎臓の働きが90％以上低下すると透析の導入が必要です。
透析導入の原因疾患のトップ3は糖尿病腎症、慢性糸球体腎炎、高血圧性腎硬化症です。
尿検査や血液検査で早期に腎症を発見し、治療を開始して進行を抑えることが重要です。
E.24時間蓄尿検査
24時間、尿をためて行う検査です。１日の尿量や排泄される成分を分析します。
| 尿糖 | 1日に排泄される尿糖の量を測ります。 尿糖が増えるのは血糖コントロールが悪い状態と考えられます。 |
|---|---|
| 尿蛋白 | 1日に排泄される尿蛋白の量を測ります。 |
| 尿中Cペプチド | 膵臓からインスリンがどのくらい分泌されているかを推定します。 |
| 尿中微量アルブミン | 糖尿病腎症を診断する指標となっています。 |
随時尿は食事の影響を受けますが、24時間蓄尿は食事に関係なく1日の排泄量を調べることが出来ます。
3. 眼底検査
糖尿病網膜症の早期発見、早期治療のために、眼科医による定期的な眼底検査を受けましょう。
眼底検査とは
目の奥に光をあてて、網膜を直接観察します。
網膜の血管の様子、出血やむくみ（黄斑浮腫）の状態を見ることができます。
糖尿病網膜症の病期
(1)正常 (2)単純網膜症 (3)増殖前網膜症 (4)増殖網膜症に分類されます。
(1)と(2)は血糖コントロール、高血圧の治療など内科的治療を行うことによって(3)(4)への移行を阻止、または遅らせることができます。(3)以降には光凝固術（レーザー治療）、 硝子体手術などの眼科治療が行われます。
眼科受診の目安
| 網膜症の病期 | 受診間隔 |
|---|---|
| 正常（網膜症なし） | 1回／ 12ヶ月 |
| 単純網膜症 | 1回／ 6ヶ月 |
| 増殖前網膜症 | 1回／ 2ヶ月 |
| 増殖網膜症 | 1回／ 1ヶ月 |
眼科受診時は糖尿病連携手帳を持参しましょう
眼科の受診時は『糖尿病連携手帳』を持参し、眼科医師に所見記入欄に記入して貰って下さい。内科医師と眼科医師の双方が確認することにより、治療の連携に役立ちます。
眼科の受診結果を記入する欄があるよ！
公益社団法人 日本糖尿病協会監修:糖尿病連携手帳(非売品), 2020
4. 腹部エコー
超音波を腹部に当てて、肝臓・胆のう・膵臓・腎臓などの臓器に異常がないかを調べます。
超音波検査（エコー検査）ってなに？
妊婦さんの検診にも使われる検査です。
体に悪い影響はなく、安全に受けることが出来ます。
超音波を各部位にあてて、臓器の形や動きに異常が無いか調べることが出来ます。
お腹にゼリーをぬり白黒の画像で各臓器を観察していきます。
肝臓・胆のう・膵臓・腎臓・膀胱・前立腺・子宮などの大きさや形、ポリープや 腫瘍がないかじっくり観察します。
5. 頸動脈エコー
超音波を首の動脈にあて、血管壁の動脈硬化、狭窄があるかどうかなどを評価します。
頸動脈は脳につながる大切な血管です！
頸動脈の動脈硬化の程度は心臓・脳・下肢など全身血管の動脈硬化の指標となります。
頸動脈プラークって何？
頸動脈プラークは壁肥厚としてエコー検査では認められます。
コレステロールなどの脂肪からなる粥状（じゅくじょう）動脈巣である場合があります。
（脂肪が沈着しておかゆ状になっている状態です）
このような頸動脈プラークが破裂してしまうと、血栓が形成され、血液と一緒に脳へ運ばれ、脳梗塞などが発症する恐れがあります。
動脈硬化の危険因子を上手にコントロールすることが大切です。
●動脈硬化の危険因子
- 高血圧
- 脂質異常症
（高ＬＤＬコレステロール血症・低ＨＤＬコレステロール血症・高トリグリセライド血症） - 喫煙
- 糖尿病
6. 心臓エコー
心臓の形や動きに異常がないかを観察します。
心臓は全身に血液を送るポンプの役割をする大切な臓器です。
エコー検査では、色々な角度からリアルタイムに心臓の形や壁、弁に異常がないか、心臓の動きに異常がないかを観察します。
心臓エコー検査では心筋梗塞、心肥大、心拡大、拡張型心筋症、弁膜症などの疾患がわかります。胸部レントゲン検査、心電図検査も合わせて行われます。
超音波検査は他の検査に比べて時間がかかります。
ご了承ください。
7. ABIとCAVI
足の動脈硬化（PAD：末梢動脈疾患）を調べる検査です。
両腕、両足首に血圧計を装着し、検査を行います。
CAVI（Cardio Ankle Vascular Index）
体の中心を走る大動脈を含む「心臓から足首まで」の動脈の硬さを反映する指標です。
動脈硬化が進行するほど高い値になります。
ABI（Ankle Brachial Pressure Index）
下肢動脈の狭窄・閉塞を評価する指標です。両腕と両足首の血圧から算出します。
足のしびれや痛みの原因は神経障害だけでは ありません。
足の動脈硬化により、足の血液の流れが悪くなるPAD（末梢動脈疾患）が原因の可能性もあります。この病気はほとんどが無症状のまま進行します。 異常があれば足の血管をエコー検査で観察します。 一旦症状が出始めると完治が難しい病気です。 早めに検査を受け、早期発見につとめましょう！
8. 末梢神経学的検査
糖尿病神経障害の診断のための検査です。
高血糖の状態が続くと、末梢の神経が傷つき、働きが低下します。
足の感覚に関する質問に「はい」か「いいえ」
で答えていただきます。
- 両方の足（膝より下）がしびれていますか？
- 今までに両足（膝より下）が焼けるように痛んだことがありますか？
- 両足（足首より下）に物が触れたとき不快に感じますか？
- 両足（膝より下）の筋肉がひきつることはありませんか？
- 両足（膝より下）にチクチクする痛みを感じたことはありませんか？
- 掛け布団が皮膚に触れたとき痛みを感じませんか？
- シャワーや浴槽に入ったときに熱いか冷たいかわかりますか？
- 今までに足（足首より下）に裂けた傷ができたことはありますか？
- 主治医から糖尿病神経障害があるといわれたことがありますか？
- ほとんどいつも、足が弱っていると感じますか？
- 足の症状は夜になると悪くなりますか？
- 歩くと両足（膝より下）が痛くなりますか？
- 歩いているとき、両足が地についている感じがわかりますか？
- 両足（足首より下）が乾燥し、ひび割れすることがありますか？
- 今までに足や足指の切断手術を受けたことがありますか？
- すべて該当なし
糖尿病神経障害がすすみ、足の感覚が鈍くなると小さな傷に細菌が入り、足壊疽の危険性が高くなります。 自覚症状なく進行してしまうことがあるので、定期的に検査を受けましょう。
フットケアも大切です。
気がつかない間に、けがはしていませんか？
